Наши больницы ждут радикальные перемены — с начала 2018-го их обязывают на деле, а не на бумаге обеспечивать пациентов стационара лекарствами. Причем не условными зеленкой с вазелином (которых, по словам медработников, тоже хронически нет), а востребованными препаратами з доказанной эффективностью.
Составлением списка этих препаратов занимался экспертный комитет по отбору и использованию основных лекарственных средств, опираясь на модельный перечень ВОЗ и последние научные данные (эту модель уже применили 156 из 196 стран мира).
Новая схема отпуска лекарств должна была заработать уже 27 сентября, но Кабмин , по просьбе Министерства здравоохранения, отложил старт до 1 января 2018-го: администрациям медучреждений создали условия сформировать свои списки и провести закупки. Ознакомиться с полным Нацперечнем можно на сайте МОЗ.
С этого числа, если вдруг попадете на больничную койку и вам снова вручат длинный список всего, что надо принести из аптеки, — вы имеете полное право спросить, почему медпрепараты не предоставляют бесплатно или почему врач назначает то, чего нет в обновленном Нацперечне.
Сам перечень, кстати, будут дорабатывать еще до 2019 года, пока не получится отвечающий запросам времени список, который станет базой для госзакупок. Да и после его станут пересматривать ежегодно: фармакология на месте не стоит. Правда, уже сегодня к содержанию списка есть претензии: из него убрали некоторые важные пункты. Остается ждать, внесет ли МОЗ поправки.
Нация стойких: все за свой счет + налоги
МОЗ официально признает: препараты, которые все эти годы закупало государство, не отвечают потребностям пациентов. Об этом речь идет в специальном обращении на сайте ведомства.
Так, 86% пациентов в 2016 году покупали лекарства за свой счет (данные USAІD/SIAPS Украина), и это при том, что параллельно государство тратило на закупку никому не нужных лекарств миллиарды гривен ежегодно. Ситуация дошла до абсурда: деньги налогоплательщиков уходят в никуда, а 69% граждан занимаются самолечением (результаты исследования в рамках проекта USAID "(Бес)платная медицина" и БФ "Пациенты Украины"), а 43% госпитализированных даже вынуждены продавать имущество или влезать в долги, чтобы покрыть расходы на лечение.
"При этом, вплоть до сегодняшнего дня, для стационаров в основном закупались дорогостоящие препараты, которые предоставлялись пациентам за доплату или предназначались лишь для отдельных категорий граждан (вроде чернобыльцев. — Ред.), — объясняет Виктория Тимошевская, директор Программной инициативы Общественное здоровье МФ "Возрождение". — Новый перечень изменит правила: базовое лечение от приоритетных болезней за госсчет получит каждый пациент".
ХРОНИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ. Кто хоть раз бывал в больницах, знает: не то что лекарств, элементарные расходники здесь добыть трудно. "Года 2 назад ребенку делали плановую операцию в ОХМАТДЕТе, я покупал даже нитки и перчатки на бригаду хирургов", — рассказывает Виталий, папа пациента.
"В октябре мне назначили эндоскопию в Обуховской Центральной райполиклинике. В кабинете вручили список: купить перчатки, спирт, бинт, — говорит пенсионерка Екатерина Ищенко. — Перед процедурой врач предложил обезболить горло (за это потом попросил 50 грн) и провести платный анализ".
Когда потребности расходятся с возможностями, лазеек для "выхода из ситуации" возникает масса. Нет государственного лидокаина — врач покупает флакон за свои деньги и продает каждый "пшик" по утроенному тарифу. Есть закупленное государством — его предлагают пациенту за деньги.
"К сожалению, слышал о случаях, когда в разных больницах выделенные по госпрограмме коронарные стенты (медконструкции, используемые при инфаркте и инсульте) врачи продавали. А бесплатные, насколько мне известно, получить не удавалось — не то что людям "с улицы", но и врачам, — говорит Дмитрий Гуляев, руководитель проектов в ОО "Украинская ассоциация борьбы с инсультом". — Еще и спекулируют: называют цены даже выше рыночных (лично сталкивался с таким при покупке расходников, когда болели родственники). Иначе как беспредел и мафия это явление не назовешь".
ГДЕ ИСКАТЬ ЗАКУПКИ. На наш запрос по поводу ситуации в Обухове Департамент здравоохранения Киевской ОГА ответил: продавать обезболивающее врач права не имел (разобраться, почему нарушил порядок, не удалось: уволился). И выяснилось, что из более 23,5 млн грн, выделенных КОГА на медикаменты и перевязочные материалы всех медучреждений области (а их 33), обуховской районке досталось около 2,3 млн грн. Почему не закупили зеленку, бинты, спирт и обезболивающее для пациентов, располагая этим бюджетом, вопрос риторический. По словам замдиректора департамента Ирины Лоскутовой, наличие всего закупленного должны публиковать на стенде в помещении больницы (если не делают электронные отчеты в системе eliky.in.ua).
"Расходные материалы МЗ никогда не закупало: это обязанность самого медучреждения (за выделенные ему средства) или местного департамента здоровья. Если эти материалы заставляют покупать пациента — значит, бюджетные средства, выделенные на них, были потрачены на другие цели", — говорит по этому поводу Виктория Тимошевская. Не будет ли соблазна перенаправить на другие цели и деньги, предусмотренные для медикаментов из Нацперечня? "Во всяком случае, у нас закупки всегда проходили, и лекарства пациентам выдавались. Не знаю, почему в будущем могло бы стать по-другому", — говорит хирург торако-абдоминального отделения НДСБ "ОХМАТДЕТ" Андрей Иськов.
С КОГО СПРОС. Чиновники из МЗ утверждают, что обойти требования Нацперечня невозможно. Заказчики (департаменты здравоохранения) должны собирать информацию о потребностях всех своих медучреждений, объяснили нам в МЗ. Их расчет проводится согласно утвержденным методикам. Если лекарств будет не хватать — это ответственность местных органов власти, в частности структурных подразделений по вопросам здравоохранения обл- и горадминистраций, которые просчитались. После того как обязательные закупки завершатся на 100%, не возбраняется самостоятельно дозаказать необходимое вне Нацперечня на свое усмотрение.
"Местные органы власти могут обеспечивать медикаментами из местных бюджетов, в том числе и средств, иногда сберегаемых, например, на депозитных счетах", — объяснили в пресс-службе МЗ. Но также, по правде, могут и сослаться на нехватку средств.
Отчет. Должен быть в eliky.in.ua или на стенде
Новый протокол: без неэффективных
Возможно, подобных нововведений недостаточно, чтоб мы стали здоровее.
"Часть врачей будет против: новый Нацперечень ограничит возможность необоснованного назначения лекарств, в частности, так называемых фуфломицинов. У пациента появится инструмент, чтобы уточнять: почему назначили препарат, которого нет в официальном перечне? Оправдано ли его назначение?" — поясняет исполнительный директор БФ "Пациенты Украины" Ольга Стефанишина и говорит, что критики уже хватает, но через это проходят все страны.
"Акции протеста пациентов бывают и в Великобритании, и даже там им иногда отказывают в гособеспечении некоторыми препаратами, — приводит пример она. — Нехватка ресурсов — всемирная проблема, всех всем не обеспечишь. Но базовым — вполне".
ПО-НАШЕМУ. О том, что врачи нередко выписывают лишние или бесполезные препараты, не слыхал только глухой.
"Яркий пример — негоспитальная, неусложненная пневмония. У нас ее лечат 5—7 препаратами: антибиотик, отхаркивающее, муколитик, антигистамин, лакто- или пробиотик, — говорит Виктория Тимошевская. — А европейский протокол — 2 препарата: антибиотик и парацетамол".
Более всего поражают, по словам доктора, игнорирование обязательных украинских и международных протоколов лечения, современных подходов и "аргументы" врачей вроде: "Да я так 20 лет лечу, какие протоколы!". Но такой подход очень губителен. В то время, как в Европе и США в первую очередь лечатся пенициллиновой, старой группой антибиотиков, украинцев, по словам Тимошевской, пичкают антибиотиками последних, 3—4-х поколений.
"А они — резерв на случай стойкости бактерии к терапии, вариант на случай побочной реакции у пациента. Если сразу дадим антибиотик 4-го поколения, то в случае осложнений пациента попросту нечем лечить", — объясняет она.
Будьте активными. Всегда уточняйте, что к чему в назначении
В списке: убрали и добавили
Мнение экспертов по поводу Нацперечня разошлись. С одной стороны, из него выпали арбидол, эффективность которого доказана лишь в российских клинических испытаниях, а за рубежом — нет, и алоэ для инъекций — "панацея" без доказанной пользы против каких-либо заболеваний.
"Раньше в Украине за госсчет можно было закупать любой препарат, в том числе с недоказанной эффективностью. Фармпроизводителям нужно было просто добиться, чтобы их препарат попал в спецпостановление Кабмина №1071", — говорит Тимошевская.
"Кто занес нужному чиновнику деньги, тот и попал со своей продукцией в список, — объясняет Стефанишина. — Закупали именно его препарат, даже если он был не самый дешевый из возможных вариантов. Для детской онкологии так приобретали лекарства, не предназначенные для детей, — достаточно было, скажем, свозить врачей на семинар фармкомпании, и они в рабочих группах МЗ лоббировали тот или иной препарат".
Государство разрешало чиновникам и больницам неэффективно использовать деньги, считает Виктория Тимошевская. Новый Нацперечень в корне меняет правила: теперь за бюджетные деньги будут покупать только те лекарства, чья эффективность, безопасность и экономическая целесообразность подтверждена экспертами ВОЗ. В старом списке было более 700 пунктов, в новом — около 300 (еще меняется), говорит Стефанишина.
ВОПРОС ВЫЖИВАНИЯ. Но есть подозрения, что попутно из перечня выпали и важные пункты.
"Пациенты с тяжелыми, редкими заболеваниями умрут из-за того, что государство не обеспечивает их лекарствами, перевязочным материалом, а сами граждане не имеют денег их купить", — так выразилась по этому поводу глава Комитета по защите прав пациентов при Общественном совете Минздрава Оксана Александрова.
Например, исчезли применяемые в онкотерапии моноклональные антитела.
Раньше их закупали 8 видов, теперь — только одного, и положение пациентов, "подсевших" на остальные 7, подвешенное. Исключили местами и то, что прошло все этапы клинических исследований и доказало свою эффективность: некоторые кровоостанавливающие, обезболивающие средства, лекарства для борьбы с туберкулезом, гепатитами, инфарктом миокарда.
"Часть жизненно важных препаратов из списка выпала. Но кое-что из исключенного и в странах Европы не компенсируется — либо заоблачно дорого, либо сомнительно, — говорит Ольга Стефанишина. — По поводу остальных ведем переговоры с чиновниками. Некоторые поправки по нашей просьбе уже внесли (лекарства от гепатитов), надеемся, дополнят и список препаратов для лечения рака, эпилепсии. В худшем случае их внесут позже, по упрощенной схеме".
ДОРОГОВИЗНА УБИВАЕТ. К сожалению, обеспечить всех всем нереально. Так, онкотерапия стоит очень дорого, а все препараты, по словам Стефанишиной, оцениваются по двум критериям: эффективность и целесообразность покупки.
"Если на одну и ту же сумму можно пролечить 1000 или 10 людей, то государство, ограниченное в ресурсах, сделает очевидный выбор: закупит то, что спасет от смерти 1000, — говорит директор БФ "Пациенты Украины". — Главное, чтобы в Нацперечне были лекарства от гемофилии, редких заболеваний и гепатитов – их даже в аптеках не продают и сами не купите".
В Нацперечне нет важнейшего препарата для лечения острого ишемического инсульта альтеплаза, отмечает Дмитрий Гуляев.
"Он единственный во всем мире применяется для растворения тромбов при инсульте. За год в Украине случается около 100 000 инсультов, хотя бы несколько процентов случаев должны бы поддаваться тромболитической терапии (единственная с доказанной эффективностью в данном случае). Но треть этих пациентов умирает, не получив адекватного лечения", — объясняет он.
Один сеанс лечения препаратами на основе альтеплазы стоит около $1000, флакон в рознице — 14 000 грн, разовая доза — 2 флакона. И каким-то образом, по словам Гуляева, некоторые больницы закупают препарат, но тромболизис все же не проводят.
"Могу предположить, что они его предлагают за деньги, как и стенты: мол, лекарство дорогое, нужно заплатить (пациент ведь не знает, что все уже оплатила казна). А в ургентной ситуации (тромболизис нужен в первые 4—5 часов) пациент или его родственники не всегда располагают крупной суммой, — говорит Дмитрий Валерьевич. — Думаю, злоупотребления прекратились бы, если б закупки препарата проводились широко, а общество как следует проинформировали об этом, и о роли тромболизиса".
